Акушерські кровотечі
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 24.03.14 № 205.
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Епідеміологічна ситуація
14M
Випадків щорічно
За даними ВООЗ акушерські кровотечі виникають у 14 млн жінок щорічно
128K
Смертельних випадків
128 тис. жінок вмирають від цього ускладнення в перші 4 години після пологів
1.7
На 1000 пологів
Показник смертності становить 1,7 на 1000 пологів
Структура причин кровотеч
Етіологічні фактори розвитку післяпологової кровотечі класифікуються за системою "4 Т": Тонус, Травма, Тканина, Тромбін.
Класифікація акушерських кровотеч
1
Допологова кровотеча
І половина вагітності: мимовільний викидень, трофобластична хвороба, позаматкова вагітність
ІІ половина: передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти, розрив матки
2
Кровотеча під час пологів
І-ІІ період: відшарування плаценти, розрив матки, розрив шийки матки
ІІІ період: патологія прикріплення плаценти, затримка плаценти
3
Післяпологова кровотеча
Атонічна кровотеча, затримка частин посліду, травма пологових шляхів, коагулопатична кровотеча
Шифри за МКХ-10
O.67 - Пологова кровотеча
- O.67.0 - з порушенням згортання
- O.67.8 - інша кровотеча
- O.67.9 - неуточнена
O.71 - Акушерська травма
- O.71.0-1 - розрив матки
- O.71.2 - виворіт матки
- O.71.3-5 - розриви органів
O.72 - Післяпологова кровотеча
- O.72.0 - у третьому періоді
- O.72.1 - негайна
- O.72.2 - пізня або вторинна
Принципи організації медичної допомоги
Первинна медична допомога
Виявлення факторів ризику, скерування для спостереження, розпочинання інфузійної терапії при кровотечі
Вторинна амбулаторна допомога
Визначення групи ризику, вибір стаціонару для розродження, скерування при кровотечі
Стаціонарна допомога
Повний обсяг допомоги при акушерських кровотечах з цілодобовим черговим персоналом
Первинна профілактика
Обов'язкові заходи
- Визначення групи крові та резус-фактору
- Своєчасне виявлення та лікування анемії
- Відбір жінок групи ризику
- Інформування про "небезпечні симптоми"
Бажані заходи
- Прегравідарне консультування
- Виявлення патології до вагітності
- Корекція станів, що можуть призвести до кровотечі
Діагностика та методи лікування
1
Визначення ступеня кровотечі
Оцінка величини крововтрати та стану пацієнтки
2
Вибір медичного закладу
Направлення на відповідний рівень надання допомоги
3
Базова допомога
Катетеризація вени, інфузійна терапія, транспортування
Дотранспортна допомога
1
Катетеризація периферичної вени
Розпочати інфузійну терапію збалансованими сольовими розчинами
2
Правильне транспортування
Положення "лежачи" з нахилом 15° на лівий бік для запобігання аорто-кавального синдрому
3
Оксигенотерапія
100% кисень зі швидкістю 10-15 л/хв через носо-лицьову маску
4
Інформування
Негайне повідомлення ЗОЗ, до якого скеровують жінку
Подальше спостереження
Обов'язкові заходи
- Огляд породіллі після виписки
- Контроль рівня гемоглобіну
- Лікування постгеморагічної анемії
- Рекомендації щодо контрацепції
- Підтримка грудного вигодовування
Бажані заходи
- Детальне консультування з питань планування сім'ї
- Інформація про переваги та недоліки методів контрацепції
- Психологічна підтримка
Правові та етичні засади
Інформована згода
Пацієнтка має бути поінформована про причини кровотечі, можливі наслідки та необхідні втручання, включаючи ризики та ускладнення
Екстрені рішення
При масивних кровотечах рішення про гістеректомію приймає чергова бригада не менше 3-ох спеціалістів за узгодженням з адміністрацією
Конфіденційність
Медичні працівники зобов'язані забезпечити збереження інформації про проведені втручання та не допускати її розголосу
Консультування після лікування
Принципи спілкування
Відношення має бути доброзичливим, уважним, підтримуючим. Інформування проводиться коли жінка може адекватно сприймати інформацію
Психологічна підтримка
Забезпечення психологічної підтримки, заспокоєння пацієнтки, вселення оптимізму щодо репродуктивного здоров'я
Допологова кровотеча: визначення
Допологова кровотеча (ДК) – це кровотеча, що виникає з 22 тижнів вагітності до пологів. ДК становить 3-5% від загальної кількості вагітностей і займає одне з перших місць серед причин материнської та перинатальної смертності.
20%
Передлежання плаценти
40%
Передчасне відшарування плаценти
5%
Кровотечі з вульви, піхви, шийки матки
35%
Неуточнена допологова кровотеча
Класифікація допологової кровотечі
Кровомазання
Плями крові на білизні та гігієнічних прокладках
Мала кровотеча
Крововтрата до 250 мл, яка зупинилась
Велика кровотеча
Крововтрата 250-1000 мл, яка зупинилась, без ознак шоку
Масивна кровотеча
Крововтрата більше 1000 мл та/або ознаки геморагічного шоку
Невідкладні організаційні заходи
Скерування до ЗОЗ
Транспортування до закладу з можливостями надання інтенсивної терапії
Повідомлення персоналу
Інформування рододопомічного ЗОЗ про транспортування пацієнтки
Мультідисциплінарна команда
Акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, лаборант, персонал операційної
Клінічна оцінка при допологовій кровотечі
01
Оцінка анамнезу
Детальне вивчення анамнезу при стабільному стані, опитування родичів при непритомності
02
Характер виділень
Оцінка об'єму та характеру виділень (свіжа або застаріла кров)
03
Ступінь тяжкості
Термінова оцінка ступеня тяжкості кровотечі та необхідного лікування
04
Стан плода
Важливий індикатор ступеню тяжкості ДК та гіповолемії
Загальне обстеження
Основні етапи
- Оцінка висоти дна матки
- Положення та передлежання плода
- Пальпація живота
- УЗД для встановлення діагнозу
- Огляд в дзеркалах в операційній
- Вагінальне дослідження після виключення передлежання плаценти
- Вислуховування ЧСС плода
- КТГ при стабільному стані
Лабораторні дослідження
1
Загальний аналіз крові
Визначення рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів
2
Група крові та резус-фактор
Обов'язкове визначення для підготовки до можливої гемотрансфузії
3
Кров на сумісність
Підготовка до переливання компонентів крові
4
Анти-резусний імуноглобулін
Жінкам з Rh(-) фактором призначають анти-резусний імуноглобулін
Загальні положення надання допомоги
Госпіталізація
Усі жінки з кровомазанням та малою кровотечею повинні знаходитися у ЗОЗ до припинення кровотечі
Спостереження 24 години
Ретельне спостереження за станом матері та плода протягом наступних 24 годин
Антенатальні стероїди
Призначають всім жінкам з ДК в термін 24-34 тижні при стабільному стані
Токолітики
Припустимі при кровомазанні та появі перейм у жінок з ПП до 34 тижнів
Масивна допологова кровотеча
1
Симптоми
- Патологічні зміни серцевого ритму плода
- Геморагічний шок
- Значний абдомінальний біль
- Підвищення тонусу матки
2
Організаційні заходи
- Ургентний дзвінок та мобілізація персоналу
- Повідомлення відповідального адміністратора
- Призначення керівника команди
- Документування події
Корекція вітальних функцій
1
Пріоритет матері
Стан матері – це пріоритет і має бути стабілізований до встановлення стану плода
2
Дихальні шляхи та дихання
Забезпечення прохідності дихальних шляхів, подача 100% кисню
3
Запобігання компресії
Поворот на 15° вліво для запобігання аорто-кавальній компресії
4
Відновлення крововтрати
Інфузійна терапія згідно протоколу геморагічного шоку
Знеболювання та спостереження
Знеболювання
Доза та тип анестетика залежать від важкості больового синдрому. ПВНРП може потребувати призначення опіатів (промедол).
Внутрішньоутробна загибель плоду
Обговорення з жінкою плану допомоги, враховуючи важкість кровотечі. Чим довше плід знаходиться внутрішньоутробно, тим більший ризик ДВЗ.
Моніторинг
- Неінвазивне вимірювання АТ
- Пульсоксиметрія
- Оцінка функції нирок
- Діурез менше 30 мл/год потребує особливої уваги
Кесарів розтин при допологовій кровотечі
1
Показання
Незалежно від стану плода після стабілізації стану матері показано ургентний кесарський розтин
2
Підготовка
Присутність неонатального реаніматолога, катетеризація центральної вени, готовність до масивної кровотечі
3
Утеротонічні засоби
Негайне застосування окситоцину, ергометрину, карбетоцину, простагландинів після вилучення дитини
4
Хірургічний гемостаз
Покроковий підхід: деваскуляризація, компресійні шви, перев'язування артерій, екстирпація матки
Передчасне відшарування плаценти
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) – це відшарування плаценти під час вагітності або у І-ІІ періодах пологів. Частота становить 1-2% від всіх вагітностей.
Повне відшарування
Відшарування всієї плаценти
Часткове крайове
Відшарування краю плаценти
Часткове центральне
Відшарування центральної частини
Фактори ризику ПВНРП
Анамнестичні фактори
- ПВНРП в попередній вагітності
- Багатонароджуючі
- Вік матері більше 40 років
Патологія вагітності
- Прееклампсія
- Полігідрамніон
- Багатопліддя
Зовнішні фактори
- Травма живота
- Куріння матері
- Хімічна залежність
Інші причини
- Материнська тромбофілія
- Вади розвитку матки
- Коротка пуповина
Диференційна діагностика
Допомога при ПВНРП у ІІ періоді пологів
01
Амніотомія
Негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий
02
Головне передлежання
Завершення пологів накладанням вакуум-екстрактора або акушерських щипців
03
Тазове передлежання
Терміновий кесарів розтин
04
Поперечне положення
Акушерський поворот з екстракцією плоду
05
Ручні маніпуляції
Ручне відділення плаценти, ревізія порожнини матки, видалення згортків
06
Утеротонічні засоби
Окситоцин, ергометрин, мізопростол, карбетоцин
Матка Кувелера
Під час кесарева розтину обов'язкова ревізія стінок матки з метою виключення матково-плацентарної апоплексії. При наявності ознак матки Кувелера з атонією – екстирпація матки.
Показання до екстирпації
Матка Кувелера з атонією матки, ознаки ДВЗ-синдрому, масивна кровотеча
Органозберігаючі операції
При невеликій площі апоплексії (1-3 вогнища до 3 см), здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі
Передлежання плаценти
Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. Зустрічається у 0,5-0,8% випадків.
9.7
Відношення шансів
Передлежання плаценти при попередній вагітності
2.6
Відносний ризик
Попередні кесареві розтини
22.4
Відношення шансів
Три попередні кесареві розтини
Класифікація передлежання плаценти
1
Низьке прикріплення
Розташування плаценти у нижньому сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття
2
Крайове передлежання
Край плаценти доходить до внутрішнього вічка
3
Неповне передлежання
Плацента частково перекриває внутрішнє вічко
4
Повне передлежання
Плацента повністю перекриває внутрішнє вічко
Діагностика передлежання плаценти
18-20 тижнів
Абдомінальне УЗД має виявити локалізацію плаценти. Фіксація відстані від краю плаценти до внутрішнього вічка в міліметрах
26-28 тижнів
Трансвагінальне УЗД при досягненні або перекритті внутрішнього вічка – безпечний та точний метод діагностики
35-36 тижнів
Якщо край плаценти більше 20 мм від внутрішнього вічка – можливі успішні вагінальні пологи
Після 35-36 тижнів
Будь-яке перекриття внутрішнього вічка (>0-20мм) є показанням до кесарева розтину
Ультразвукові ознаки прирощення плаценти
Сіра шкала
- Втрата анехогенної ретроплацентарної зони
- Утончення гіперехогенної межі між маткою та сечовим міхуром
- Наявність екзофітних мас у сечовий міхур
- Патологічні плацентарні лакуни
Допплерографічні ознаки
- Дифузний лакунарний кровообіг
- Васкулярні озерця з турбулентним кровообігом
- Підвищена васкуляризація межі матка-сечовий міхур
- Розширення судин субплацентарної зони
Терміни розродження
Передлежання плаценти
Плановий кесарів розтин у 38-39 тижнів при відсутності симптомів кровотечі
Патологічне прикріплення
При очікуванні прирощення плаценти розродження у 36-37 тижнів вагітності
Регіональна анестезія
Може застосовуватися при кесаревому розтині за відсутності ознак кровотечі
Кровотеча у послідовому періоді
Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів може бути пов'язана з патологією прикріплення плаценти або порушенням її виділення.
1
Перевірка ознак відшарування
Визначення ознак відокремлення плаценти
2
Контрольована тракція
Застосування при наявності ознак відшарування
3
Ручне відділення
При невдачі тракції або відриві пуповини
4
Гістеректомія
При істинному прирощенні плаценти
Післяпологова кровотеча: визначення
Післяпологова кровотеча (ППК) – кровотеча що перевищує 500 мл або будь-яка кровотеча, що супроводжується порушенням гемодинамічного стану породіллі протягом 6 тижнів після народження плода.
Первинні (ранні)
Виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів. 70% пов'язані з атонією матки
Вторинні (пізні)
Виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів. Пов'язані із затримкою частин плаценти, інфекцією
Доказові методи профілактики ППК
АВТПП (Активне ведення третього періоду пологів)
Зменшує об'єм крововтрати та ризик виникнення ППК на 60%
Окситоцин 10 МО внутрішньом'язево
Утеротонічний препарат вибору для профілактики ППК при вагінальних пологах
Внутрішньовенне введення при КР
10 МО окситоцину повільною інфузією необхідне при кесаревому розтині
Мізопростол
Менш ефективний ніж окситоцин, але може використовуватися при його відсутності
Покрокова допомога при ППК
01
Визначення об'єму крововтрати
Візуально оцінена крововтрата завжди недооцінюється. При крововтраті більше 500 мл множити на 2-3
02
Покликати на допомогу
Заручитися підтримкою персоналу. Локальний протокол визначає дії кожного члена команди
03
Психологічна підтримка
При збереженні свідомості пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться
04
АВС діагностика
Оцінка дихальних шляхів, дихання, циркуляції. При необхідності серцево-легенева реанімація
Правило 3-ох катетерів
Забезпечення киснем
10-15 л/хв через носо-лицьову маску або носову канюлю
Катетеризація 2-ох вен
Периферичні вени катетерами G16-18, при необхідності венесекція або центральна вена
Катетеризація сечового міхура
Постійний катетер для контролю діурезу
Встановлення причини кровотечі: підхід "4 Т"
Тонус
Порушення скоротливої функції матки (атонія, гіпотонія)
Тканина
Затримка частин посліду або згортків крові
Травма
Розриви матки, шийки матки, піхви, промежини
Тромбін
Порушення коагуляції, ДВЗ-синдром
Лікування порушення тонусу матки
Утеротоніки першої лінії
Окситоцин 10 ОД/500 мл фізіологічного розчину з швидкістю 60 крапель/хвилину
Зовнішній масаж матки
При продовженні кровотечі після зупинки
Ручне обстеження
Ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним знеболенням
Утеротоніки другої лінії
Ергометрин, простагландини, карбетоцин
Бімануальна компресія
Компресія матки або аорти
Балонна тампонада
В умовах операційної з призначенням транексамової кислоти
Хірургічний гемостаз
Згідно сучасної концепції боротьби з післяпологовими кровотечами пріоритетним є виконання органозберігаючих методів хірургічного гемостазу.
1
2
3
4
5
1
Гістеректомія
2
Перев'язування клубових артерій
3
Компресійні шви на матку
4
Перев'язування яєчникових судин
5
Перев'язування маткових судин
Компресія черевної аорти та бімануальна компресія
Компресія аорти
- Нисхідний тиск кулаком прямо через черевну стінку
- Точка надавлювання над пупком і трохи лівіше
- Контроль ефективності пальпацією пульсу на стегновій артерії
Бімануальна компресія матки
- Одна рука у піхві притискається до тіла матки
- Друга рука на животі притискає матку до лона
- Дозволяє видалити згортки та оцінити стан матки
Балонна тампонада матки
Спеціальний балон або гумова перчатка вводяться в порожнину матки та заповнюються стерільним фізіологічним розчином в кількості 300-500 мл для забезпечення контр-тиску.
01
Введення балону
За допомогою вікончатого затискача за межі внутрішнього вічка
02
Заповнення
300-500 мл стерільного фізіологічного розчину
03
Тривалість
Балон залишають на 24 години з продовженням інфузії окситоцину
04
Видалення
Поступове виведення розчину протягом 2 годин
Ефективність балонної тампонади становить 77,5-88,8%.
Компресійні шви
Шви за B-Lynch
Найбільш розповсюджена методика компресійних швів на матку. Ефективність накладання компресійних швів складає 70-90%.
Квадратні шви за Cho
Множинні квадратні шви, що забезпечують рівномірну компресію матки.
Показання до гістеректомії
1
Патологія плацентації
Placenta previa, placenta accreta, increta, percreta. Основне показання для радикальної операції
2
ПВНРП з маткою Кувелера
Передчасне відшарування з міжм'язовими крововиливами та просякненням кров'ю міометрію + некоригована атонія матки
3
Атонія матки
Не чутлива до утеротонічних препаратів та за відсутності ефекту від органозберігаючих методів
4
Розрив матки
З відривом судин матки та масивною кровотечею
За даними ВООЗ показник гістеректомії при післяпологових кровотечах становить 1 випадок на 1000 пологів.